ZGŁOSZENIE UŻYTKOWNIKA ZASOBU ARCHIWALNEGO

Archiwum Klasztornego w Krzeszowie ...................................................

Dane użytkownika są zbierane tylko w zakresie potrzeb bieżącego zarządzania udostępnieniem materiałów archiwalnych. Podanie informacji o numerze telefonu, adresie e-mail oraz poszukiwaniach archiwalnych (pola formularza wyróżnione szarym tłem) jest dobrowolne, a ich ewentualne pominięcie nie powoduje ograniczenia uprawnień do korzystania z archiwaliów. Pozostałe informacje zbierane są do celów wskazanych w art. 23 ust.1 pkt 2 i 4 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych i po ustaniu przydatności dla zarządzania udostępnianiem archiwaliów nie będą przetwarzane w zbiorach danych. Użytkownik ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.	
DANE UŻYTKOWNIKA	
imię i nazwisko	
adres miejsca zamieszkania	
adres do korespondencji 
 				(podać, jeśli inny niż miejsce zamieszkania)	
rodzaj i numer dokumentu tożsamości	
numer telefonu	
e-mail	
   INFORMACJE O POSZUKIWANIACH ARCHIWALNYCH	
temat pracy (zakres przedmiotowy badań)	
   charakter zamierzonych badań archiwalnych 
•	naukowe,                                              …..
•	genealogiczne,                                     …..
•	własnościowe,                                      …..
•	do celów publicystycznych,                  …..
•	do celów socjalnych,                            …..
•	inne – jakie?
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….

                                                   

                                                               OŚWIADCZENIE

Zapoznałem /zapoznałam się z „Regulaminem korzystania z materiałów archiwalnych w Archiwum Klasztornym w Krzeszowie.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              	
                                        data zgłoszenia		                                                     podpis